FMEA Seleksi Donor Darah

Quality Assurance Report

Analisis FMEA
Sistem Seleksi Donor Darah

Pemetaan Failure Mode and Effects Analysis untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan memitigasi risiko dalam proses seleksi donor.

Severity (S)

Occurrence (O)

Detection (D)

RPN = S x O x D

Kategori A: Administratif & IT

RPN: 120

1. Kegagalan Identifikasi Donor

Salah panggil data atau akun ganda (duplikasi) karena tidak verifikasi detail.

Penyebab Kesamaan nama tanpa cek tgl lahir/nama ibu, rush hour.

Dampak Riwayat penyakit/cekal permanen tidak terdeteksi.

S:10xO:3xD:4

RPN: 72

2. Kesalahan Input Data

Typo tanggal lahir atau jenis kelamin ke sistem.

Penyebab Human error, UI kurang intuitif, kelelahan petugas.

Dampak Donor dibawah umur/lansia lolos. Sulit tracing reaksi transfusi.

S:6xO:4xD:3

RPN: 80

3. Downtime Sistem Mobile Unit

Aplikasi mati saat donor di lokasi terpencil.

Penyebab Sinyal buruk, server down, hardware hang.

Dampak Manual record = Gagal cek Blacklist real-time.

S:8xO:5xD:2

Kategori B: Integritas & Kuesioner

RPN: 450 (CRITICAL)

4. Ketidakjujuran Perilaku Berisiko

Menyembunyikan riwayat seks berisiko/MSM. Potensi lolosnya HIV/Sifilis window period.

Penyebab Utama Stigma sosial, tidak ada privasi saat wawancara, ditemani keluarga.

Dampak Fatal Penularan penyakit mematikan ke pasien penerima darah.

SEVERITY: 10OCCURRENCE: 5DETECTION: 9

RPN: 280

5. Penyembunyian Obat

Konsumsi obat teratogenik/pengencer darah tidak lapor.

Penyebab: Lupa/takut ditolak.

Dampak: Bahaya janin/kualitas trombosit buruk.

S:8O:5D:7

RPN: 216

6. Kelalaian Riwayat Perjalanan

Gagal lapor perjalanan ke daerah endemis Malaria.

Penyebab: Pertanyaan tidak spesifik/lupa.

Dampak: Penularan Malaria via transfusi.

S:9O:3D:8

7. Motif Donor Tidak Murni (Test-Seeking)

RPN: 288

Individu mendonor hanya demi cek lab gratis (HIV/Hepatitis), bukan kemanusiaan.

Penyebab: Kurang akses VCT gratis & miskonsepsi peran PMI.

Dampak: Beban biaya pemusnahan darah reaktif tinggi & risiko infeksi tinggi.

Severity

9

Occurrence

4

Detection

8

© 2023 Blood Safety Management System Analysis. High Contrast Mode Active.

Infografis FMEA

Analisis Kegagalan Sistem Seleksi Donor Darah

Pemetaan Risiko & Dampak Operasional

Kategori C: Pemeriksaan Fisik & Tanda Vital

08

Hasil Pengukuran Tekanan Darah Tidak Akurat

Deskripsi

Pembacaan tensi yang salah (terlalu rendah/tinggi) atau alat tidak terkalibrasi.

Penyebab Potensial

• Tensimeter aneroid rusak (jarum tidak nol).
• Manset bocor atau teknik salah.
• Donor baru saja merokok/berlari.

Dampak Klinis

Meloloskan donor hipertensi (risiko stroke) atau menolak donor sehat (kerugian stok).

Sev 7

Occ 6

Det 5

RPN 210

09

Kesalahan Penimbangan Berat Badan

Deskripsi

Estimasi visual atau alat timbang under/over-estimate.

Penyebab Potensial

• Timbangan pegas usang.
• Manipulasi donor (jaket/sepatu berat).
• Petugas tidak memverifikasi.

Dampak Klinis

Donor <45kg diambil 350cc menyebabkan kehilangan volume darah >13% (Syok hipovolemik).

Sev 8

Occ 3

Det 2

RPN 48

10

Kegagalan Deteksi Aritmia Jantung

Deskripsi

Hanya menghitung frekuensi nadi tanpa meraba ritme.

Penyebab Potensial

• Tensimeter digital murah (tanpa deteksi IHB).
• Kompetensi petugas kurang.

Dampak Klinis

Risiko kolaps kardiovaskular pada donor dengan gangguan irama saat volume darah berkurang.

Sev 9

Occ 2

Det 6

RPN 108

Kategori D: Kegagalan Pemeriksaan Hemoglobin

11

Kesalahan Pembacaan Kadar Hb

Deskripsi

Hasil pengukuran Hb palsu (Normal Palsu atau Rendah Palsu).

Penyebab Potensial

• Larutan CuSO4 terkontaminasi/ED.
• Strip Hb digital lembab.
• Teknik sampling (pijatan keras) hemodilusi.

Dampak Klinis

Normal Palsu: Donor anemia diambil darah.
Rendah Palsu: Memperparah stok darah.

Sev 8

Occ 7

Det 5

RPN 280

12

Kontaminasi Silang Saat Sampling

Deskripsi

Penggunaan lancet/kapas alkohol tidak steril antar donor.

Penyebab Potensial

• Kelalaian prosedur aseptik.
• Tempat sampah medis penuh.
• Tidak ganti sarung tangan.

Dampak Klinis

Penularan Hepatitis B/C antar donor di meja seleksi.

Sev 10

Occ 1

Det 2

RPN 20

Generated for FMEA Analysis Visualization | 2024

Analisis Risiko Kualitas

ANALISIS PEMETAAN FMEA

Sistem Seleksi Donor Darah

KATEGORI E: KEGAGALAN PENILAIAN MEDIS & LINGKUNGAN

13

Pelanggaran Privasi Saat Wawancara

Deskripsi Kegagalan Percakapan wawancara medis terdengar oleh pendonor lain atau pengantar.

Penyebab: Tata letak ruangan/tenda buruk, jarak kursi terlalu dekat, suara bising.

Dampak: Donor berbohong (jawaban normatif) demi citra diri, fungsi seleksi gagal.

Sev

Occ

Det

9

×

8

×

2

RPN SCORE 144

14

Kesalahan Penentuan Masa Penolakan

Deskripsi Kegagalan Penolakan permanen diberikan untuk kondisi yang seharusnya sementara (misal: vaksinasi).

Penyebab: Kurang update pedoman seleksi, inkonsistensi antar dokter.

Dampak: Kehilangan database donor potensial jangka panjang secara tidak perlu.

Sev

Occ

Det

5

×

5

×

6

RPN SCORE 150

15

Kegagalan Deteksi Kondisi Kulit

Deskripsi Kegagalan Meloloskan lengan dengan lesi, bekas tusukan jarum (narkoba), atau dermatitis.

Penyebab: Pencahayaan redup, pemeriksaan terburu-buru.

Dampak: Kontaminasi bakteri (sepsis transfusi), lolosnya pengguna narkoba.

Sev

Occ

Det

10

×

2

×

3

RPN SCORE 60

16 HIGHEST RPN

Reaksi Vasovagal Tak Terantisipasi

Deskripsi Kegagalan

Donor pingsan saat atau segera setelah seleksi/pengambilan darah.

Penyebab Gagal menggali riwayat kurang tidur, perut kosong, atau kondisi psikologis (takut jarum).

Dampak Cedera fisik pada donor (jatuh) & trauma psikologis masyarakat.

Risk Score

S(7) × O(6) × D(5)

210

CRITICAL PRIORITY

17

Kesalahan Pelabelan Formulir

Deskripsi Kegagalan Formulir donor lolos tertukar dengan yang ditolak atau identitas tertukar.

Penyebab: Meja kerja berantakan (cluttered), menangani batch donor sekaligus.

Dampak: Kekacauan traceability, potensi kesalahan label kantong (fatal inkompatibilitas).

Sev

Occ

Det

10

×

2

×

4

RPN SCORE 80

S (Severity): Tingkat keparahan dampak

O (Occurrence): Frekuensi kejadian

D (Detection): Kemudahan deteksi

© FMEA Infographic System - Blood Donor Selection Process

Risk Analysis Report

PETA ANALISIS FMEA
SISTEM SELEKSI DONOR DARAH

Rekomendasi Strategi Mitigasi Berlapis (Layered Defense Strategy) mencakup aspek Teknologi, Prosedur, dan Edukasi untuk keamanan darah maksimal.

1

Strategi Area Kejujuran Donor

MITIGASI RPN TINGGI: 450, 288, 280

Solusi Tech

Kuesioner Elektronik Mandiri

"Bagaimana membuat donor jujur di tekanan sosial?"

• Ganti wawancara lisan dengan Tablet di Bilik Tertutup.
• Fitur Logic Gate: Jawaban "Ya" risiko tinggi = Auto Deferral dengan bahasa halus.
• Target: 5-10 Tablet untuk Mobile Unit.

Prosedur

Confidential Unit Exclusion (CUE)

"Pintu keluar darurat bagi donor terpaksa"

• Donor menempel barcode rahasia sendiri di kantong darah.
• Barcode A: Darah Aman.
• Barcode B: Jangan Gunakan.
• Privat tanpa sepengetahuan petugas.

Edukasi

Kampanye Edukasi Agresif

Ubah narasi "Ayo Donor" jadi "Donorlah Jika Sehat & Jujur"

• Tekankan dampak fatal: Penularan HIV ke anak thalasemia.
• Sentuh sisi emosional & tanggung jawab moral.

2

Strategi Area Teknis Pemeriksaan

MITIGASI RPN MENENGAH: 280, 210

QC Mutu

Validasi & Kalibrasi

Standardisasi alat Hb dan Tensi

• Daily Check: Kalibrasi Hb meter dengan larutan kontrol sebelum pelayanan.
• Validasi silang tensimeter mingguan.
• Tunjuk staf khusus QC Officer per shift.

Investasi

Teknologi Non-Invasif

Rencana Jangka Panjang

• Alat cek Hb tanpa tusuk (Spektrofotometri Oklusi).
• Dampak: Hilangkan nyeri, cegah kontaminasi silang, kurangi limbah medis.

Skill

Teknik Flebotomi Kapiler

Refreshment Training Berkala

• Stop Milking: Larangan memijat jari berlebihan.
• Mencegah hemodilusi yang menyebabkan hasil Hb rendah palsu.

3

Strategi Area Sistem & Operasional

MITIGASI RPN RENDAH: 120, 80

Integrasi

SIMDONDAR + e-KTP

Automasi Administrasi

• Card Reader terhubung laptop pendaftaran.
• Cegah typo, hapus duplikasi, percepat antrean 40%.

Privasi

Privasi Mobile Unit

Zona Aman Psikologis

• Partisi portable (sekat lipat) wajib di setiap kegiatan.
• Jarak antrean min. 1,5 meter dari wawancara.

Safety

Protokol Sinkop

Penanganan Pingsan

• Sedia kursi Reclining di area seleksi untuk antisipasi presinkop.
• Pelatihan Basic Life Support untuk semua staf (termasuk sopir).

Sistem Manajemen Mutu Pelayanan Darah